芙蓉初中课题《基于学生均衡发展，实施差异教学的研究》
调 查 问 卷（学习现状成因）
1、家庭方面成因（注意：在你所选的栏目空格初打√即可。）
（1）对孩子学习的关心度：
调查内容1：你的家长对你的学习关注吗？
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选 项 |
家长对你的学习有明确要求 |
家长帮助你检查 作业 |
家长与你共同 学习 |
家长主动与老师交流 |
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（2）对孩子学习环境的创设
调查内容2：来到芙蓉后，你家是否搬过家：
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选 项 |
A．是 |
B．否 |
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调查内容3：放学后你及时回家吗？
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选 项 |
A．是 |
B．否 |
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调查内容4：课余你经常干什么？
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选 项 |
做家务 |
写作业 |
玩游戏 |
补习 |
文艺培训 |
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（3）居住条件
调查内容5：你现在居住的房子来源？
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选 项 |
A．租赁 |
B．父母购买房 |
C.寄居在亲戚家 |
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调查内容6：你对居住环境感觉怎么样？
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选 项 |
A．满意 |
B．一般 |
C.不满意 |
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调查内容7：你有几个兄弟姐妹
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选 项 |
A．没有 |
B．两个 |
C.两个以上 |
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（4）父母文化程度
调查内容8：你父母文化程度怎么？
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选 项 |
A．文盲 |
B．小学 |
C. 初中 |
D．高中及以上 |
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2、教育系统内部方面成因
调查内容9：由于学习课程与生源地学校不同，而受到影响
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选 项 |
A．较大 |
B．一般 |
C．能适应 |
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3、学生方面成因
调查内容10：造成目前的学习现状，自身原因在于
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选 项 |
A．语言障碍 |
B．心理障碍 |
C．其他因素 |
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4、教师方面成因
调查内容11：老师能够为你的学习提供支持吗？
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选 项 |
A．能 |
B．有时 |
C．很少 |
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调查内容12：当你“没有信心、回答问题紧张时”，老师能鼓励你？
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选 项 |
A．能 |
B．有时 |
C．很少 |
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调查内容13：在学习上遇到困难时会主动请老师帮忙吗？
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选 项 |
A．有 |
B．有时有 |
C．没有 |
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调查内容14：与老师亲近有困难吗？
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选 项 |
A．有 |
B．有时有 |
C．没有 |
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调查内容15：老师和你的关系如何？
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选 项 |
A．老师不太了解自己” |
B．很少注意自己 |
C．老师对自己不公平 |
D、老师对我很耐心、很和气 |
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